许宋锋医生的科普号

骨转移是恶性肿瘤的常见并发症，严重影响患者的生存和生活质量。根据2020国家癌症中心发布的《中国癌症报告》，我国每年恶性肿瘤中50％以上会发生骨转移。

一、颈椎侧块螺钉技术颈椎侧块：位于颈椎骨的外侧，由向头侧突出的上关节突和向尾侧突出的下关节突以及中间的峡部组成，左右各一。侧块内侧是椎管、前内侧是椎弓根、后内侧是椎板，横突位于侧块的正前方。由于颈椎的上关节突位于上位椎骨的下关节突前方，在手术时只能看到侧块的中、下部分，即峡部和下关节突，习惯上称其为侧块，有人称之为“可视侧块”。侧块的上缘定义为上关节突关节面的最低点、下缘为下关节突的最远点。内缘为椎板与关节突的结合部、外缘为骨性边缘。（图1图2） 图1. 侧块解剖示意图 图2.侧块螺钉进针角度及深度侧块螺钉技术：Magerl技术:螺钉进点在侧块中点内上2-3mm,向上倾斜与上关节突关节面平行,向外倾斜25度,螺钉贯穿前后骨皮质,尖端位于关节突前面的上外侧（图3）。Roy-Camille技术:进钉点在侧块中心(小关节后面顶点).螺钉方向:由后内指向前外侧,与矢状面呈10度角,以避开椎动脉。Anderson技术:进钉点在侧块内侧1mm,进钉深度7-18mm,平均10mm.进钉方向:向外10度,向上30-40度(平行于上关节突关节面)。侧块螺钉直径一般3.5mm，长度一般12-14mm。 图3. Magerl technique术。A.进钉点：侧块中点内侧1mm，头侧1mm；B.侧方角度：向外成角20°至30°；C.矢状位倾斜度：平行邻位关节面。二、颈椎椎弓根螺钉技术C2、C7使用椎弓根固定相对安全，C3-C6使用侧块螺钉技术相对安全。C2椎弓根进钉点的定位为书追椎板上缘水平线下5mm与椎管内缘外7mm的交点处。C7椎弓根的进针点为侧块垂线中线与中上1/4水平线交点偏上方。C2进钉角度为内倾30°、上倾斜20°。C7位与矢状面呈30°-40°，水平面与上下终板平行。一般进钉深度18-20mm。常用直径为3.5mm。（图4） 图4.C2-C7颈椎椎弓根螺钉进针点徒手方法中具有代表性的是由Abumi于1994年首次提出的方法，进钉点为上位椎体下关节突下缘略下方、侧块外缘内侧5 mm处；以螺钉轴线与椎体矢状面成25°~45°的方向进钉；在C5~C7螺钉与上终板平行，在C4略向头侧倾斜，C3较C4倾斜角更大；进钉深度在C3、C4为20 mm，在C5~C7分别为22 mm、24 mm、28 mm（图5）图5.Abumi下颈椎椎弓根螺钉置钉方法示意图，进钉点为椎体的上关节突下缘水平线与侧块背面中垂线偏外的交点，以螺钉轴线与椎体矢状面成30°~40°方向进钉，用磨钻在进钉点破除骨皮质，于直视下探查椎弓根四壁，并辅助螺钉准确置入 A 矢状面进钉点 B 横断面的进钉点及进钉角度。Jeanneret等提出另一种下颈椎椎弓根置钉方法，其研究中发现螺钉大多是从外侧皮质穿出，考虑内倾角度大要比角度小安全，术前可以根据CT扫描测量的结果决定内倾角度，并认为内倾45°较安全；也可以将去除小部分椎板，显露出椎弓根的内、上缘，辅助螺钉的置入（图6）。螺钉长度C3、C4≤26 mm，C5≤28 mm，C630 mm，C732 mm。图6.Jeanneret颈椎椎弓根置钉方法示意，术前可根据CT扫描测量的结果来决定内倾角度，置钉过程中可去除小部分椎板，显露出椎弓根的内、上缘，辅助螺钉的置入 A 进钉点为上关节突后缘下3 mm处与侧块背面的中垂线的交点 B 进钉方向为螺钉全部内倾45° C 矢状面上，螺钉需进入椎体的上1/3部分三、比较

一、初诊疑似为恶性骨肿瘤的患者注意警惕何种情况可能疑似为恶性骨肿瘤恶性骨肿瘤占骨肿瘤的40%，骨肉瘤、软骨肉瘤、纤维肉瘤为多见。恶性骨肿瘤多发生在10至20岁。早期无明显症状，即使有轻微的症状也容易被忽略。随着疾病的发展，可能出现的症状和体征有：（1）肿胀或肿块；（2）疼痛；（3）骨折；（4）压迫症状，如压迫直肠与膀胱，产生排便及排尿困难；脊椎肿瘤可压迫脊髓而导致瘫痪；（5）功能障碍；（6）全身症状：后期由于肿瘤的消耗，可出现失眠、烦躁、食欲缺乏、精神萎靡、面色苍白、进行性消瘦、贫血、恶病质等。早期发现骨肿瘤对于医生的诊断和治疗以及病人的预后影响非常大，所以熟悉骨肿瘤的常见症状对于早期发现，及时就诊是非常重要的。骨或关节的疼痛（包括脊椎的疼痛），痛性肿块，以及肢体功能障碍被认为是骨肿瘤尤其是恶性骨肿瘤的三大主要征兆。二、对于拟行手术治疗的患者对于近期进展较快的患者，应在全面详细评估患者身体状态及手术风险后，优先考虑行手术治疗。如果近期内肿瘤进展速度比较慢，不影响身体健康的恶性骨肿瘤患者，以及经过新辅助放化疗治疗目前处于肿瘤缓解期的患者建议暂缓或延后手术治疗。如果患者如有手术指征，可以提前和手术医师联系，做好手术前的准备工作，一旦疫情得到有效的控制，就可以安排入院治疗。三、对于拟行化疗等药物治疗的患者保持放松、积极、良好的心态：正确认识脱发、恶心、骨髓抑制等化疗副作用，不必为此紧张或焦虑。保持良好的食欲：饮食应稀软易消化，可以粥为主；不要多进食油腻、难消化的食品；少量多餐为好，即使病人有呕吐，也要坚持进食；安排好进餐时间，避开化疗药物作用的高峰时间；多吃维生素含量高的新鲜蔬菜和水果。在化疗期间可含服具有止呕健脾作用的食物，如生姜、橘皮、山楂片等；加强高蛋白、低脂肪食物。 多饮水，保持每日饮水量2000-3000毫升，也可饮用新鲜果汁。 恶心时，做深呼吸，停止进食，用听音乐等方式转移注意力。如出现呕吐，以清水漱口，及时清除呕吐物，全身放松。 注意观察病情，如出现异常情况，及时向医护人员反映。 化疗后务必定期门诊复查。四、对于外出就诊的建议抗肿瘤治疗过程中，需频繁出入医院，同时易出现白细胞减低等并发症，这都将增加患者感染的风险。对于准备接受治疗的患者，可咨询主管医生是否可以延迟一段时间再行治疗，特别是年老体弱、身体状况较差、或肿瘤发展相对较慢的患者，建议延迟一段时间，或适度减少化疗药物剂量和/或延长治疗周期。对于拟行介入治疗的患者，可以考虑“错峰治疗，择期手术”。对于需要来院介入治疗的肿瘤患者，做好严格的安全防护措施非常重要。另外，为了排除是否有新型冠状病毒感染，在治疗之前，医生可能会对患者进行必要的问诊，例如是否去过疫区、有无与新冠病毒肺炎患者接触史等以及做一些必要的检查，可能需要隔离一段时间、签署知情同意书等。由于不同治疗方案都有其各自的用药时间和周期，患者可以与医生加强沟通，以减轻心理负担，不必过于焦虑。此外，建议患者来院前提前预约，采取错峰就诊和治疗，最好就近就地治疗，也可以最大程度减少患者交叉感染的机率。

软组织肉瘤是指一组源于除骨、软骨、及造血组织以外的全身其他结缔组织的恶性肿瘤。涉及肌肉、纤维、脂肪、血管及淋巴管等。软组织肉瘤有19个组织类型、50个以上的不同亚型和100余种分子病理分型。几乎可发生于身体任何部位。不同部位和病理类型的软组织肿瘤局部控制率和生存率差异较大。1. 发现身上长了个不明肿物该怎么办？首先，不要慌张，“不是所有的肿物都是恶性肿瘤”，有很大一部分属于良性肿瘤或者非肿瘤。但建议尽早肿瘤专科就诊，明确病变性质。早查早治。2. 发现肿物后有哪些不能做（禁忌）？虽然身上摸到肿物，大多位置较为表浅，以良性病变居多；但建议肿瘤专科明确病变性质（病理）前，避免以下操作：（1）避免局部热敷。（2）避免涂抹活血化淤类药物。（3）避免揉搓、推拿、按摩、针灸（或拔火罐）、碰撞。3.早期发现的四大信号(1) 体表或大关节附近及影像检查等发现不明原因肿块或外伤后长期不能消退的肿块；(2) 肿块持续增大，不随体位变化而缓解；(3) 可出现疼痛和关节活动障碍，且逐渐加重；(4) 肿块局部皮肤温度往往高于周围正常组织，可伴有红肿等炎性表现。影响软组织肉瘤预后的主要危险因素包括：肿瘤位置深在（深筋膜下或肌肉内）、直径＞5cm、位于或邻近躯干、肿瘤高级别恶性。4. 怎么治疗？软组织肉瘤的常用治疗方法有手术（囊内切除、边缘切除、广泛切除、根治性切除）、化疗、放疗、靶向治疗和免疫治疗。 A.其中，手术是治疗软组织肉瘤（及瘤样病变）最常见、最主要的治疗方式，手术切除范围以及能否保肢需要个体化评估病情后制定。肿瘤与周围正常组织之间不是“非黑即白”的关系，大多数恶性肿瘤周围都会有一定区域的水肿带（过渡区），（类似墨水滴入水中的表现），手术的切除需要把握如何切除“水肿带”。 B.部分恶性肿瘤（例如骨肉瘤、尤文肉瘤）会采用新辅助化疗（术前化疗）、辅助化疗等，化疗的药物比较常见的是“阿霉素、甲氨蝶呤、异环磷酰胺、顺铂等”，具体的化疗方案和周期根据具体肿瘤情况决定。 C.靶向治疗和免疫治疗在骨与软组织肿瘤的治疗领域中，算是比较新的治疗方案，因为不是所有骨与软组织肿瘤对这类治疗有效，究竟是否采用靶向治疗和免疫治疗，采用何种药物及疗程都需要根据患者的具体肿瘤病情判断，需要到骨与软组织肿瘤专科就诊咨询。D.放疗主要用于部分恶性骨与软组织肿瘤术后的控制肿瘤复发、术前放疗、姑息性放疗等，具体放疗方案需要骨与软组织肿瘤科和放疗科医生共同制定。骨与软组织肿瘤的诊断与治疗常常需要肿瘤多学科合作（MDT）（骨与软组织肿瘤专科-病理科-影像科-肿瘤内科-放疗科），建议到骨与软组织肿瘤专科咨询和就诊。

1.什么是皮肤鳞状细胞癌？皮肤鳞状细胞癌（简称皮肤鳞癌）是一种较为常见的皮肤恶性肿瘤，以中老年人多见，是一种起源于表皮及其附属器角质形成细胞的恶性肿瘤。2.发病率如何？在皮肤非黑素性恶性肿瘤中的发病率仅次于基底细胞癌。全世界范围内的患病率也在逐年增加，随着我国人口老龄化的不断加剧，该肿瘤在国内的患病人数也在逐渐增加,严重影响患者的身体健及生活质量；研究报道，美国每年新发患者预测约20万～40万人，相关死亡人数超3000人。3.转移率高吗？目前，皮肤鳞癌的病因及发病机制非常复杂且仍尚不明确。临床上，皮肤鳞癌转移率低，可通过淋巴、血液途径进行转移，且以淋巴道转移最为常见。晚期肿瘤患者病情进展迅速，往往具有较高的复发率和致死率,对生命威胁巨大。4.临床表现有哪些？皮肤鳞状细胞癌好发于头面部、颈部、外生殖器以及手背等身体暴露部位，早期症状并不典型，表现为皮肤表面形成小结节，逐渐变大、发硬形成菜花状增生物，部分病人病变部位可能出现溃烂且溃烂部位逐渐增大，同时伴有流脓、出血、恶臭等症状。皮肤鳞癌也可继发于原有皮损处，例如瘢痕、慢性溃疡、银屑病、砷剂角化病和X射线角化病等，原有皮肤病损的增大、颜色改变、渗出、出血甚至溃烂、不愈合等都要警惕恶变的可能。5.哪些方法有助于诊断？临床上，诊断皮肤鳞状细胞癌方法包括常规检查、病理学检查和影像学检查。推荐所有怀疑皮肤鳞状细胞癌的患者都进行活检，活检病理检查是确诊的金标准，同时需要做全身的皮肤检查，尤其注意触诊颌下、颈部、腋窝、大腿根部等区域以有无淋巴结的肿大，以排除局部淋巴结的转移，胸部检查以除外肺转移。血常规、肝肾功能、心电图等常规检查以明确患者的全身状况以及重要脏器的功能状态。6.治疗方法有哪些？根据肿瘤的分化程度、瘤体大小、部位、患者一般状况等综合考虑，目前仍将手术作为首选方案，手术方式包括外科标准切除、刮除术和电干燥法及Mohs手术4种；非手术治疗包括 PDT疗法、局部外用药物治疗、放射疗法、冷冻疗法和激光治疗等，临床效果相对较差。对于皮肤鳞癌患者，初治患者需同时评估是否存在淋巴结群的转移，发现转移灶并及早处理对患者的预后十分重要。区域淋巴结转移者可行淋巴结清扫。出现远处转移者需要全身治疗。经过主诊医师综合评估患者情况后决定治疗方案。皮肤鳞状细胞癌的总体治疗效果由综合治疗决定，绝大多数皮肤鳞状细胞癌的长期预后是乐观的，但少数有远处转移的预后较差。多数情况下适当延期手术不会造成病情急剧恶化。7.术后如何复查？对于术后复查病人，建议先选网络就诊，以减少长途奔波、人员流动和反复就诊，降低感染风险。按照主诊医生的建议，就近选择能满足需求的医疗机构行局部以及区域淋巴结超声检查，必要时胸部CT等相关检查。如果您需要门诊就诊，可以通过微信预约平台进行预约，按照我们医院疫情期间相关的规定和流程就诊。

一、骨转移癌术后患者的复查和随访，如何处理在门诊或肿瘤患者复查中时有发现骨转移癌患者.中轴骨是骨转移癌最常见的部位,具体地说就是 脊柱和骨盆以及四肢骨长骨的骨干.脊柱出现骨转移癌,转移灶的肿块逐渐增大,可引起病灶周围部位的疼痛,压迫神经根会引起神经根性疼痛,压迫脊髓可以导致 四肢感觉运动障碍及二便障碍。对于发现骨异常、需要进一步确诊的患者，建议就近医疗机构完善全身骨扫描（SPECT）检查，必要时骨病变穿刺活检。如果骨扫描发现异常（仅代表骨代谢异常，不一定就是骨转移），也可以规律复查。如果短期出现新的骨代谢异常，需要高度怀疑骨转移，下一步就需要骨病变穿刺活检明确诊断。也可以通过我们医院官方网站的在线问诊平台咨询骨科，制定下一步的诊疗方案。对于骨转移癌术后复查病人，首选网络就诊，以减少长途奔波、人员流动和反复就诊，降低感染风险。建议患者选择就近医疗机构完善X片、CT、MRI等检查，并将结果电话或网络告知主管医师。二、如何警惕是否出现骨转移骨转移代表正常的骨组织已经被疾病的组织破坏而且取代了。骨转移按照病变特异可以分为三种：溶骨型、成骨型跟混合型。骨转移的常见部位有中轴骨（脊柱骨盆）、肋骨跟下支骨干骺端，尤其特别是中轴骨最好发，这与该部位血供特点有关。 骨转移首先出现的是疼痛，骨转移的部位由于骨质破坏会感到一定的疼痛，刚开始的时候可以没有明显症状或者是间歇性的疼痛。发展到最后往往成为病人不能忍受的癌疼。由于相关的疾病对正常的骨骼破坏是进行性的并且在逐渐的加重，所以转移部位的疼痛也是在逐渐的加剧。临床上面有时会遇到某个部位骨头痛来进行检查的，结果就是相关疾病的病变。有相关疾病的病史，出现骨持续性的疼痛，如果已经知道有原发性疾病的病史，出现了某一部位的骨头并且持续性的疼痛，那么就需要警惕有出现骨头转移的这一可能。比如有肺部的疾病，近段时间出现了胸背部持续性的疼痛，并且有一种加重的趋势，那么就需要警惕有可能是有骨转移。这个时候需要做个CT看一看是否身体的骨头是否有问题。如果CT没有任何的问题，也不能排除没有转移。因为骨转移早期CT是看不见得，做ECT或者是PETCT可以提前的发现骨转移的病灶，比常规的要早2-3个月左右发现骨转移。骨转移破坏了骨头，所以非常的脆，非常容易断。除了局部性的疼痛之外，不小心一碰或许就会出现骨折，从而加剧疼痛。骨转移导致骨头被吃掉，细胞在局部不断地生长起来，形成了软组织肿块，又是一个疾病的卵巢。所以摸起来除了疼痛之外，还有包块，这个时候也需要警惕骨转移。其实骨转移的部位，由于正常的骨组织被疾病组织破坏并且取代，而疾病的细胞又是不断的增殖，所以很多骨转移的部位都是可以见到软组织肿块影。如果肿块位于浅表位置还可以摸得到。另外，疾病组织对正常的骨组织侵蚀还会导致正常的骨结构破坏、变得薄弱，所以在正常的外力作用之下就可以发生骨折，则称为病理学的骨折。骨转移除了疼痛、病理性的骨折，脊柱的转移或许还很有可能出现压迫脊髓神经根出现感觉的障碍、肌力减弱等相关的症状，部分还有高钙血症的这一现象。三、骨转移确诊后，如何处理所谓的骨转移，主要是指恶性肿瘤的癌细胞通过血液循环等途径经过游走、扩散、种植到某些部位的骨组织上，形成骨转移癌。肿瘤侵犯骨膜或形成病理性骨折时可产生剧烈疼痛，脊椎转移时癌肿可突入髓腔或形成病理性压缩性骨折，最终压迫脊髓并引发截瘫。当就像骨转移都是癌症晚期同样，人们往往认为一旦发生骨转移也就意味着生命进入倒计时的阶段，已经无药可医。有些人甚至对治疗有抵触情绪，对生命丧失了信心。研究发现，骨转移虽然是癌症的晚期阶段，但并不是生命的终末期。根据不同的癌症，骨转移的生存期也存在着巨大的差异。例如，乳腺癌患者即使发生了骨转移，大多数患者也能存活2年以上;而前列腺癌的骨转移患者生存期更可以达到3年以上;而肺癌的患者一旦发生了骨转移，预后则一般较差。 因此，即使发生了骨转移，也应该坚持树立正确的治疗观念，努力提高生存质量，让生命活得更精彩。骨转移癌治疗的主要目标是缓解疼痛、恢复功能、改善生活质量、预防和治疗骨相关事件、控制肿瘤、延长生存期。关键在于及早确诊骨转移、治疗规范化很重要。首先要强调以全身治疗为主，主要是肿瘤内科治疗和止痛治疗，联合应用双磷酸盐类药物治疗，合理的局部治疗(手术、放疗)也可以更好控制骨转移症状。在生活中避免过度的活动和减少过度的运动，必要的时候可以佩戴支具保护发生骨转移的部位。对于骨痛的患者，应该进行系统有效的止痛治疗，缓解患者的疼痛，提高生存质量。对于即将或者已经发生病理骨折的患者，外科手术也是一种较为可取的治疗方式，可以帮助患者缓解疼痛，恢复肢体功能。病变影响临近的关节或内固定不能提供早期和完全的负重时，就应采取肿瘤切除和关节成形术进行重建，有利于早期恢复功能。通过恰当的手术治疗，可以延长骨转移癌患者的生命、缓解症状、提高生存质量、预防或处理病理骨折、解除神经压迫四、骨转移的治疗目标和方案选择骨转移癌治疗的主要目标是缓解疼痛、恢复功能、改善生活质量、预防和治疗骨相关事件、控制肿瘤、延长生存期。关键在于及早确诊骨转移、治疗规范化很重要。首先要强调以全身治疗为主，主要是肿瘤内科治疗和止痛治疗，联合应用双磷酸盐类药物治疗，合理的局部治疗（手术、放疗）也可以更好控制骨转移症状。在生活中避免过度的活动和减少过度的运动，必要的时候可以佩戴支具保护发生骨转移的部位。对于骨痛的患者，应该进行系统有效的止痛治疗，缓解患者的疼痛，提高生存质量。骨转移癌治疗关键在于及早确诊、规范治疗